I.V.-SEDAATIO HAMMASTOIMENPITEISSÄ
KURSSIMONISTE
KARI LUOTIO, HLL JA MATTI MATTILA, LT
Katso myös: Iv-sedation

Luotio K 2007: Tämä kurssimoniste syntyi väitöskirjatyöni pohjalta 10 vuotta sitten käytännön opetusmateriaaliksi hammaslääkäreille, jotka olivat jo edeltä suorittaneet ilokaasukoulutuksen. Kurssien pito jäi vähäiseksi –elämän muut kiireet ajoivat ohi. Nyt jälkeenpäin katsottuna ja pari mielenkiintoista lääketietellistä toimenpidettä itsekin rikkaampana katson, että sanan ”hammaslääkäri” voi aivan hyvin korvata vaikka sanalla ”endoskopisti” tai mikä tahansa toimenpiteitä suorittavalla lääkärillä. Vielä korostan kaikille kollegoille, että iv-sedaatio ei tarkoita sitä, että potilaalle annetaaan 1 mg midatsolaamia suoneen, vaan:

SISÄLLYSLUETTELO:

1. JOHDANTO

2. SEDATOITAVA POTILAS
2.1. Potilaan tutkiminen
2.2. Kliininen anatomia

3. BENTSODIATSEPIINIT
3.1. Vaikutusmekanismi
3.2. Puoliintumisaika
3.3. Farmakodynamiikka
3.4. Imeytyminen, metabolia ja eliminaatio
3.5. Farmakokineettisiä poikkeamia

4. KÄYTÄNNÖN LÄÄKEVALMISTEET
4.1. Sopivan lääkkeen valinta
4.2. Diatsepaami ja midatsolaami
4.3. Annosteluvälineistö
4.4. Ensiapuvarustus

5. POTILASMONITOROINTI
5.1. Verenpainemittarit
5.2. Pulssioksimetria
Mittausperiaate ja laitteet
Sedaation aikainen valvonta
Elvytystilanne
Virhelähteet
5.3. Pulssiaalto-oksimetria

6. I.V.-SEDAATION KÄYTÄNNÖN SUORITUS
6.1. Kyynärtaipeen laskimon kanylointi
6.2. Läkkeen anto ja vaikutuksen havainnointi
6.3. Sedaatiosta toipuminen
Happisaturaatio
Flumatseniili

7. KOMPLIKAATIOITA
7.1. Paikalliskomplikaatiot
7.2. Hypoksia
7.3. Pyörtyminen
7.4. Psykogeeniset komplikaatiot
7.5. Muut komplikaatiot

8. LAINOPILLISIA NÄKÖKOHTIA

9. LOPPULAUSE

10. POTILASOHJEET

1. JOHDANTO

Osa potilaista pelkää siinä määrin hammastoimenpiteitä, että toimenpiteen aikana on käytettävä rauhoittavia lääkkeitä. Riittävän ja oikein ohjautuvan tehon saavuttamiseksi nämä lääkeaineet on annettava laskimoon. Tätä kutsutaan i.v.-sedaatioksi (laskimon kautta tapahtuvaksi rauhoittavaksi lääkitykseksi). Kysymyksessä ei ole yleisanestesia. Myös i.v.-sedaation liittyy vaaratekijöitä, jotka sen antajan täytyy ehdottomasti tuntea ja hallita myös komplikaatioiden hoitotoimenpiteet.

Mutta miksi sitten käyttäisimme laskimosedaatiota, jos siihen liittyy vaaroja ja kun sedatiiveja on saatavilla myös suun kautta otettavaksi?

Tämä on hyvin tyypillinen kysymys, mitä hammaslääkärikollegat useasti allekirjoittaneelle esittävät. Lähdetään eräistä perusteista: Suun kautta otettava toimiva diatsepaamiannos on 10 mg nuorilla ja aikuisilla, lapsilla 5 mg. Pienimmillä annoksilla ei saada mitään hyödyllistä sedaatiota aikaiseksi! Midatsolaamilla per os- annos on 7,5- 15 mg.

Suun kautta otettuna nämä annokset saavat pääosilla potilaita hyvän sedaation aikaiseksi, mikä riittää normaaliin toimenpiteeseen. Ongelmana on vain se, että pieni osa potilaista ei näillä annoksilla saa minkäänlaista sedatiivista vaikutusta. Mikäli on kyseessä pelkopotilas, hoitotapahtumasta tulee varsin ikävä. On olemassa toinen pieni ryhmä potilaita, jotka ylisedatoituvat tällä annoksella siten, että he ovat koko toimenpiteen ajan käytännöllisesti katsoen syvässä unessa, joten toimenpiteen tekemisestä ei tahdo tulla mitään. Lisäksi toimenpiteen jälkeen potilaiden toipumiseen menee useita tunteja. Tilanne halvaannuttaa tällöin vastaanoton toiminnan loppupäiväksi.

Vaikka i.v.-sedaation perusannokset ovat 10 mg diatsepaamia ja 5 mg midatsolaamia (huomaa midatsolaamin poikkeava hyötyosuus), laskimon sisäisellä annostelulla potilaan yksilöllinen annos titrataan kohdalleen. Tällöin ylisedatoituminen tai alisedatoituminen jää erittäin harvinaiseksi. Itse toimenpiteiden suorittamisessa ei tule ongelmia ja potilaiden toipuminen on nopeaa.

Laskimosedaatio on potilaan kannalta tarpeellinen vaihtoehto hammashoidossa. Siihen ei saa kuitenkaan liittyä hyötyä suurempia riskejä. Hammaslääkärin ja -hoitajan täytyy saada riittävä koulutus tähän menetelmään ja hallita menetelmä hyvin. Taitoa pitää myös jatkuvasti ylläpitää ja kehittää. Näin vältetään vaaratilanteet ja valitukset.

Tämä ohje on tarkoitettu teoreettiseksi pohjaksi i.v.-sedaation ymmärtämiseksi, mutta menetelmän käyttö edellyttää lisäksi käytännön koulutusta ja osoitettua taitoa asian hallitsemisesta.

2. SEDATOITAVA POTILAS

2.1. Potilaan tutkiminen

Huolellinen lääketieteellinen anamneesi on turvallisen i.v.-sedaation edellytys. Esimerkki nopeasti täytettävästä anamneesikaavakkeesta on liitteenä. Tämä kaavake täydennetään myös haastattelemalla, koska haastattelulla päästään parhaaseen kontaktiin potilaan kanssa. Anamnestisissa tiedoissa on tärkeää tietää potilaan paino ja pituus, jotta lääkeannokset voidaan valita oikein. Anamneesihaastattelun aikana päästään myös rakentamaan jonkinlaista psykologista profiilia potilaasta. Hammaslääkärin tulisi pyrkiä määrittämään potilaan pelon taso ja se minkä tyyppinen itsekontrolli hänellä on. Mikäli potilas on erittäin pelokas ja reagoi pienimpäänkin ärsytykseen jo tutkimusvaiheessa, kannattaa miettiä onko laskimosedaatio oikea hoitokeino. I.v.-sedaatio edellytää potilaan lupaa ja sitä, että sedaation antaja hallitsee hoitomuodon ja sen komplikaatiot. Potilas ei ole sopiva laskimosedaatioon mikäli hänellä on:

-akuutti keuhkotoiminnan häiriö
-vakava maksantoiminnan häiriö
-munuaisten toimintahäiriö
-steroidilääkitys
-psykiatrinen lääkitys, mukaanlukien bentsodiatsepiinit
-vakava lihasheikkous, Myastenia gravis
-vakava neurologinen sairaus
-alkoholiongelma tai lääkeriippuvuus huumaavista aineista
-korkea ikä tai ei täysi-ikäinen
-bentsodiatsepiiniyliherkkyys (äärimmäisen harvinainen)
-raskaus, lisäksi erikoista varovaisuutta tulee noudattaa myös
imettävien äitien kanssa

Mikäli on jotakin epäilyä potilaan sopivuudesta tähän hoitomuotoon on syytä konsultoida hänen yleissairauttaan hoitavaa lääkäriä. Konsultaatiosta huolimatta tulee pitää mielessä, että vastuun potilaan sedaatiosta kantaa hoitava hammaslääkäri.

2.2. Kliininen anatomia

Käden verisuonituksen anatomian tunteminen on tärkeää laskimosedaatioon ryhdyttäessä. Hammaslääketieteellisessä sedaatiossa kelvollisia kanylointipaikkoja ovat kyynärtaive ja käden selkä. Kyynärtaipeen puolesta puhuu siellä olevat suuret verisuonet, joihin on helppo pistää ja pisto on lisäksi kivuttomampaa kuin käden selkään pistäminen. Lisäksi toimenpiteestä aiheutuvat mustelmat eivät näy kyynärtaipeessa niin selvästi kuin kädenselässä ja ne voidaan helposti peittää vaatetuksella. Käden selkämystä joudutaan toisinaan käyttämään, jos potilaan vaatetus estää kyynärtaipeen käytön tai kyynärtaipeesta ei löydetä näkyvää laskimoa.

Kyynärtaipeessa on riski pistää kanyyli vahingossa arteriaan tai aihettaa arteriallinen vuoto kudoksiin. Myös kanyylin nestejuoksussa saattaa tulla ongelmia potilaan koukistaessa kättä.

Käden selän huonoja puolia on ennen kaikkea pienemmät suonet, herkkätuntoisempi pistoalue ja mustelmien selvä näkyvyys.

Kanyloinnin komplikaatioina ovat:
verenvuoto pistokohdasta kudoksiin (hematoma)
laskimotukos ja -tulehdus (trompoflebiitti)
arkuus pistokohdassa
kanyylin pistäminen valtomoon ja lääkeaineiden
ruiskuttaminen valtimoverenkiertoon

Intra- anterielli injektion komplikaatiot ovat erittäin vakavia; pahimmassa tapauksessa johtaa koko raajan menetykseen tai raajan vakavaan verenkiertohäiriöön. Siksi laskimosedaatiopotilaat tulee kanylaation lisäksi kytkeä tippaan.

Kytkettäessä vapaastiputoava nestelinja kanyyliin, joka on asetettu arteriaan, nähdään nopea ja voimakas veren tunkeutuminen nestelinjaan ja sieltä ylös aina tippapulloon tai pussiin asti. Tässä vaiheessa ei ole enää epäilystäkään, että ollaan väärässä paikassa kanyylin kanssa. Pelkän kanyylin ollessa asetettuna suoneen ei voida olla varmoja, onko se varmasti laskimossa.

3. BENTSODIATSEPIINIT

3.1. Vaikutusmekanismi

On tärkeää tuntea käytettyjen lääkkeiden vaikutusmekanismit. Bentsodiatsepiinien kliinisessä farmakologiassa on tärkeintä sen farmakodynamiikka eli mitä lääke itsessään tekee. On toki helppo mitata useimpien lääkkeiden plasmapitoisuudet verestä, mutta niiden pitoisuuksien määrittely reseptoripaikoissa on erittäin vaikeaa. Monet lääkkeet kiinnittyvät reseptoreihin eivätkä niiden plasmapitoisuudet välttämättä korreloi vaikutukseen.Tämä tuottaa usein ongelmia määritettäessä oikeaa lääkeannosta. Näin tapahtuu myöskin bentsodiatsepiineille. On kuitenkin selvää, ettei ole suoraa korrelaatiota bentsodistsepiinien plasmapitoisuudelle ja niiden kliiniselle vaikutukselle. Tästä seuraa, että farmakokineettisten parametrien laskeminen plasmatasosta ei tuota kliinistä hyötyä. Täten on esim. bentsodiatsepiinien puoliintumisajan suhteen. Bentsodiatsepiinien vaikutus perustuu siis niiden kiinnittymiseen aivoissa oleviin resepttoreihin. Tästä syystä kliiniset vaikutukset korreloivat huonosti plasmapitoisuuksiin.

3.2. Puoliintumisaika

Puoliintumisajalla tarkoitetaan aikaa, joka kuluu lääkkeen konsentraation putoamiseen 50 %:lla. On tärkeää huomata, että kyseessä ei ole aika, jona lääke häviää elimistöstä, eikä myöskään kyseessä ole aika jona lääkkeen vaikutus ilmenee elimistössä. Termien ”pitkä puoliintumisaika”, ”lyhyt puoliintumisaika” ja ”pitkä vaikutusaika” ja ”lyhyt vaikutusaika” välillä saattaa esiintyä sekaannuksia, jonka vuoksi niiden käytössä tulee olla huolellinen. Esim. Diatsepaamilla puoliintumisaika on useita kymmeniä tunteja, kun sen sijaan toimenpide-sedaatioaika ei ole kuin kymmeniä minuutteja.

Intravenöösilääkkeitä annosteltaessa on huomioitava seuraavat vaiheet:
1. imeytymis- eli absorptiovaihe, jolla tarkoitetaan aikaa, joka kuluu lääkkeen ruiskutukseen kun kyseessä on suoraan suoneen annosteltava lääke. Oraalisilla lääkkeillä absorptioaika on pitkä ja riippuu lääkkeen imeytymisestä.
2. jakautumisvaihe, jona lääke jakautuu kudoskomponentteihin ominaisuuksiensa mukaan esim. elimistön nestetilaan tai rasvakudokseen.
3. poistumis- eli eliminaatiovaihe, alkaa kun on saavutettu tasapaino plasman ja elimistön muiden kudosten välillä. Tämän jälkeen alkaa puoliintumisajan mukainen poistumine elimistöstä maksan metabolian tai munuaisten erittämisen kautta. Potilas toipuu kliinisesti huomattavasti nopeammin, kuin lääkeaine poistuu elimistöstä.

3.3. Farmakodynamiikka

Diatsepaami, joka on käytetyin kaikista diatsepiineistä omaa seuraavat neljä ominaisuutta:
1. hypnoottinen eli unen tuova
2. anksiolyyttinen (sedatiivinen, tuskaisuutta poistava, rauhoittava)
3. lihasjännitystä vähentävä vaikutus
4. kouristuksia estävä ja vähentävä ominaisuus

Diatsepaamin keskushermostovaikutus paikantuu subkortikaalisiin alueisiin ja refleikseihin. Puoliintumisaika plasmassa on 24- 48 tuntia. Pitkä puoliintumisaika aiheuttaa riskin aineen kumuloitumisesta elimistöön, mikäli uusinta-annoksia otetaan ennen aikaisemman aineen poistumista. Jos potilas käyttää diatsepaamia lääkkeenä päivittäin, niin laskimoannoksen antaminen saattaa johtaa hengityslamaan. Anamneesin teko on siis hyvin tärkeä käytettyjen lääkkeiden osalta.

Diatsepaamin pääaineenvaihduntatuote desmetyylidiatsepaami, jonka puoliintumisaika on 100 tuntia. Kuitenkin diatsepaami voi interaktoida minkä tahansa lääkkeen kanssa, jolla on keskushermostoa lamaava ominaisuus. Se kykenee potentioimaan muiden hypnoottien ja sedatiivien vaikutusta aivoissa. Myös alkoholin lisääntynyt vaikutus on mahdollista. Diatsepaamin käyttö on ongelmallista myös, mikäli potilaalla on antidepressanttilääkitys. Diatsepaamin ja sen hajoamistuotteiden hidas eliminaatio saattaa johtaa poikkeavan voimakkaaseen reaktioon, mikäli muita sedatiivisia lääkeaineita nautitaan ennen täydellistä eliminaatiota, ja johtaa siten vaaratilanteeseen. Toisaalta näitä ongelmia tavataan harvoin, vaikka diatsepaamin käyttö on hyvin yleistä.

3.4. Imeytyminen, metabolia ja eliminaatio

Bentsodiatsepiinien vaikutus perustuu bentsodiatsopiinireseptorien salpaukseen. Näitä reseptoreita tavataan keskushermostossa. Reseptorit ovat varsin spesifisiä bentsodiatsepiinin agonisteille ja antagonisteille. Ne eivät vastaanota muita sedatiivisia aineita kuten barbituraatteja.

Oraalisen annostuksen jälkeen diatsepaami imeytyy nopeasti. Yksittäinen annos 10- 15 mg tuottaa plasmakonsentraation, joka 0,2- 0,3 mikrogrammaa/ ml 2 tunnin kuluessa. Lääkkeen eliminoituminen on nopeaa aluksi, mutta hidastuu myöhemmin siten, että kokonaispuoliintumisaika vaihtelee vuorokaudesta kahteen.

Intravenöösin annoksen (10- 15mg) jälkeen saavutetaan plasmakonsentraatio 1 mikrogramma/ml 4:ssä minuutissa ja saadaan välitön voimakas sedatiivinen vaikutus. Diatsepaamin konsentraatio putoaa sitten 0,25:een mikrogrammaa/ml tunnissa ja kliininen vaikutus laskee samaa rataa. Laskimoannostuksen vaikutus kohdistuu ensimmäiseen tuntiin ja tämän jälkeen lääkkeen vaikutus on samaa luokkaa kuin oraalisesti nautittuna. Jotta saavutettaisiin oraalisella annostuksella sellaisia pitoisuuksia kuin intravenöösisti tuotetaan ensimmäisen tunnin ajaksi, tarvittaisiin erittäin suuri annos lääkettä.

3.5. Farmakokineettisiä poikkeamia

Yliannostustapauksissa, kun potilas on otettanut massiivisia määriä diatsepaamia (jopa 400x tavanomainen määrä), plasmapitoisuus pysyy hyvin korkeana useita päiviä. Potilas toipuu kuitenkin kliinisesti siten, että hän on täysin hereillä ja kykenee poistumaan sairaalasta huomattavasti nopeammin, kuin lääke eliminoituu.

On tärkeää ymmärtää, ettei lääkkeen kliininen maksimiteho korreloi sen plasmapitoisuuden kanssa. Tämä tulee hyvin esiin annettaessa intravenöösisti lääkettä: kun lääkemäärä plasmassa on lisääntymässä niin potilas on huomattavasti enemmän sedatoitunut ja väsynyt, kuin silloin, kun plasmapitoisuus on laskemassa.
(vertaa nousu- ja laskuhumala).

Väsymyksen ja plasmapitoisuuden välinen korrelaatiopoikkeavuus tulee näkyville myös silloin kun potilaalle määrätään jatkuvaan käyttöön diatsepaamia. Potilaat ovat väsyneitä lähinnä muutamana ensimmäisenä päivänä, vaikka vielä seuraavina päivinä plasmapitoisuuus nousee. Paljon myöhemmin saavutetaan ”stady state” taso, jossa eliminaatio ja lisäannostelu on tasapainossa keskenään. Annetun annoksen vaikutus on lähinnä riippuvainen plasmapitoisuuden nousunopeudesta kuin itse plasmapitoisuudesta.

4. KÄYTÄNNÖN LÄÄKEVALMISTEET

4.1. Sopivan lääkkeen valinta

Ideaaliselta sedaatioaineelta vaaditaan seuraavia ominaisuuksia
1. riittävä sedatiivisyys ja pelkoa poistava ominaisuus
2. toimenpiteen aikainen amnesia, eli muistin toimimattomuus
3. helppo annostelu
4. ei ärsytä suonia eikä kudoksia
5. lyhyt ja nopea toipuminen
6. ei vaikutuksia kardiovaskulaariseen tai hengitysjärjestelmään
7. alhainen toksisuus
8. ei sivuvaikutuksia
9. soveltuvuus muiden lääkkeiden kanssa käytettäväksi

Hyvin lähellä edellämainittuja periaatteita ovat diatsepaami öljyliuoksena sekä midatsolaami. Tämän vuoksi nämä ovat maailmalla hyvin yleisessä käytössä hammaslääketieteellisten toimenpiteiden sedaatiossa sekä esim. gastroenterologisissa toimenpiteissä.

Diatsepaamia on saatavilla sekä vesialkoholiliuoksena, joka on suonia ärsyttävä yhdistelmä, että öljy- vesiemulsiona, josta tämä suonia ärsyttävä ominaisuus puuttuu ja joka on ainoa hyväksyttävissä oleva liuos laskimosedaatiossa. Kauppanimenä Suomessa jälkimmäisellä on Stesolid Novum 5mg/ml injektioneste ja se on pakattu 2 ml ampulleihin, jolloin yhdessä ampullissa on 10mg diatsepaamia. Stesolid Novumissa diatsepaami on liuotettu öljyfaasiin. Tavanomaisiin parenteraalisiin diatsepaamivalmisteisiin käytettyjen orgaanisten liuotinaineiden on todettu aiheuttavan laskimoinjektion yhteydessä epämiellyttäviä oireita ja kipuja 78 %:ssa ja tromboflepiittejä 30 %:ssa, joten niitä voidaan pitää kontraindisoituina laskimosedaatiossa. Stesolid Novum injektiota käytettäessä vastaavat frekvenssit ovat 5,3 ja 1,1%. Stesolid Novum on valmis injisoitavaksi ja se voidaan antaa myös pieniin perifeerisiin laskimoihin. Diatsepaamia ei tulisi lainkaan antaa lihakseen, koska sen imeytyminen sielä on hyvin epävarmaa.

Lääkkeen virallisena indikaationa on esilääkitys ennen toimenpiteitä. Annostus esilääkitystarkoitukseen on 0,1- 0,2mg diatsepaamia/ kg laskimoon. Diatsepaamin maksimiannostus hammaslääketieteellisissä toimenpiteissä voidaan kiteyttää siten, että yli 20 mg voi käyttää ainoastaan poikkeuksellisen pitkissä toimenpiteissä. Aloituksessa ei tulisi koskaan ylittää 20mg diatsepaamiannosta. Lisäksi tulee muistaa, että vanhoilla ja heikoilla potilailla kliininen teho saavutetaan yleensä pienemmillä annoksilla. Käytännössä tämä tarkoittaa, että iäkkäillä henkilöillä tulisi diatsepaamia antaa noin 2,5 mg diatsepaamia kerrallaan ja odottaa aina muutama minuutti vaikutuksen näkymistä jokaisen lisäyksen jälkeen. Lisäksi tulee muistaa kontraindikaatiot sekä pitää mielessä, että diatsepaami heikentää alkoholin, sedatiivien ja unilääkkeiden sietokykyä.

4.2. Diatsepaami ja midatsolaami

Yleisimmin hammaslääketieteellisten toimenpiteiden yhteydessä käytetään diatsepaamia, midatsolaamia ja flumatseniiliä.

Diatsepaamia on saatavilla 2 ml ampulleissa, jotka sisältävät 10 mg diatsepaamia.

Midatsolaamia on saatavilla 5 ml ampulleissa, jotka sisältävät 5 mg midatsolaamia eli pitoisuus 1mg/ml, sekä 3 ml ampulleissa, jotka sisältävat 15 mg midatsolaamia eli pitoisuus 5 mg/ml. Jälkimmäiset ampullit on tarkoitettu yksinomaan yleisanestesia- käyttöön eikä sovellu hammaslääketieteellisiin sovellutuksiin. Hammaslääketieteessä tulee käyttää em. laimeampaa liuosväkevyyttä, koska tämä mahdollistaa annoksen turvallisen titraamisen.

Flumatseniili on bentsodiatsepiiniantagonisti ja sitä on saatavillä 5 ml ampulleissa. Ne sisältävät 0,5mg vaikuttavaa ainetta eli 0,1mg/ml. On tärkeää, että antagonistia on aina saatavilla käden ulottuvilla, mikäli toimenpiteen aikana ilmenee ongelmia. Ampulleita ei tule avata ennen kuin välittömästi ennen käyttöä, koska avattu ampulli ei säily.

Midatsolaami myydään kauppanimellä Dormicum. Midatsolaami voi muodostaa happojen kanssa vesiliukoisia suoloja, nämä muodostavat hyvinsiedetyn vesiliukoisen injektionesteen. Lääke on lyhytvaikutteinen ja soveltuu erittäin hyvin esilääkitykseen. Midatsolaamille on tunnusomaista vaikutuksen nopea alkaminen ja lyhyt kesto nopeasta metaboliasta johtuen. Alhaisen toksisuutensa ansiosta midatsolaamilla on suuri terapeuttinen leveys. I.v.-annostuksen jälkeen esiintyy lyhytaikainen anterograadinen amnesia ja potilailla on selvä taipumus lyhyisiin nukahteluihin halutun sedaatiotason saavuttamisen jälkeen. Eliminaation puoliintumisaika on 1,5- 3 tuntia.

Päämetaboliitin eli alfahydroksi- imidatsolaamin eliminaation puoliintumisaika on lyhyempi kuin midatsolaamin. Vanhuksilla midatsolaamin puoliintumisaika saattaa pidentyä jopa 3- kertaiseksi. Tämän vuoksi i.v.-annnostelu tulee sovittaa aina potilaan vasteen mukaan.

Midatsolaamin virallisena indikaationa on intravenöösi perussedaatio paikallispuuduksissa suoritettavien diagnostisten tai kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Alkuannos 2,5 mg 5- 10 minuuttia ennen leikkauksen alkua. 1 mg lisäannoksia voidaan antaa tarpeen mukaan. Yleensä yli 5 mg annoksia ei tarvita halutun vasteen saamiseksi. Heikkokuntoisilla ja vanhoilla potilailla alkuannos tulee olla 1,0- 1,5 mg ja yli 3 mg annoksia vanhuksilla ei yleensä tarvita. Helpoin tapa annostella on antaa 1 mg lääkettä kanyylin kautta joka toinen minuutti ja seurata vasteen syntymistä.

Midatsolaamin vaikutus on niin voimakas ja yksilöllinen, että riski vakaville sivuvaikutuksille on olemassa. Hengitysdepressio saattaa muuttua hengityspysähdykseksi, joka toteamatta jäätyään johtaa sydänpysähdykseen. Tämä riski on erityisen suuri vanhuksilla ja heikkokuntoisilla potilailla. elvytyslaitteet on aina oltava saatavilla.

Midatsolaamilla on interaktioita seuraavien lääkkeiden kanssa:
analgeetit, unilääkkeet, anksiolyytit, antidepressantit, neuroleptit,simeditiini ja erytromysiini. Kaikkien näiden lääkkeiden yhteydessä midatsolaamin vaikutusaika joko pitenee tai teho voimistuu. On erikoisesti huomattava, että midatsolaamin käytössä tulee olla erityisen varovainen vanhuksilla, heikkokuntoisilla potilailla tai jos potilaalla on obstruktiivinen keuhkosairaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta tai sydämen vajaatoiminta.

4.3. Annosteluvälineistö

Kertakäyttöruisku: käytettäessä midatsolaamia esilääkkeenä käytännöllisin ruiskukoko on 5 ml ja käytettäessä diatsepaamia 2ml.

Neula: lääkkeiden imemiseen ampulleista ruiskuun tarvitaan neuloja. Kätevimmät ovat mahdollisimman leveät ja pitkät neulat esim. Luer- kantainen neula 20 G x 1½ ” eli 0.9x 40mm.

Kanyyli: i.v.-sedaatiossa potilalla tulee aina olla laskimokanyyli. Käytännöllisin ratkaisu on kolmitiekanyyli, jolloin tippapussin vaihto tarvittaessa käy kätevästi. Kanyylineula voi olla varsin ohut, koska joudumme siirtämään pelkkää keittosuolaliuosta kanyylin kautta ja ohut neula tekee myös kanylointitapahtuman miellyttävämmäksi. Sopiva kanyylipaksuus on 20 G vastaten 1 mm:n läpimittaa ja kanyylin neulan pituudeksi rittää 30 mm. Tällaisen kanyylin kautta voidaan juoksuttaa noin 50 ml nestettä minuutissa, joka on aivan riittävä tarkoituksiimme. Ohuella kanyylillä pisto tapahtuu kivuttomasti ja onnistuu hyvin. Lisäksi laskimoarsytys on huomattavasti pienempi kuin isoa kanyyliä käytettäessä.

Nesteensiirtoletku: Tarkoitukseen soveltuu mahdollisimman yksinkertainen siirtoletku, jossa on tippakammio, rajoitusventtiili ja kanyylin kytkemistä varten Luer- lock lukitus.

Tiputusliuos: i.v.- sedaatiossa käytetään fysiologista (0,9%) natriumkloridiliuosta, joka on apteekkitavaraa. Sitä on saatavissa sekä lasi,- että muovipusseissa. Puolen litran volyymi on aivan riittävä sedaatiotarkoituksiin. Tiputusnopeus on sedaation aloitusvaiheessa mielellään nopea, ja sedaation saavutettua riittävän tason tiputusnopeus voidaan asettaa yhteen tippaan per 2-3 sekuntia.

Teippi: Kanyyli kiinnitetään siten, että se ei pääse liikkumaan. Tarkoitukseen sopii hyvin kiinnittyvä teippi mieluiten y-sidoksen muodossa. Apteekeissa on runsaasti tarjolla erilaisia rullapakattuja laastarimateriaaleja, joista jokainen löytää varmasti mieleisensä kanyylin teippaamiseen.

Staassi: laskimoiden esilletuomiseksi käytetään kanylointikohdan yläpuolelle kiinnitettävää staassia. Tarkoitua on asettaa sen puristusvoima niin, että laskimopaluu estyy mutta verenpaine kykenee täyttämään raajan.

4.4. Ensiapuvarustus

Kaikkein useimmiten laskimon sisäisessä sedaatiossa tarvitaan happilisää. Happisäiliö on välttämätön, eikä toimenpiteisiin saa ryhtyä ellei happea ole riittävästi usean tunnin hapetusta varten. Hapen annosteluun toimenpiteen aikana soveltuu happiviikset, koska happimaskin käyttö ei onnistu toimenpiteen aikana.

Hengityspysähdykseen tulee varautua happeen kytkettävällä hengityspalkeella, ”Ambulla”. Sedaation tekijällä täytyy olla toimenpidetilanteessa sekä mahdollisuus, että kyky tarvittaessa intuboida potilas. Tämän vuoksi laskimosedaatio soveltuu seuraavaksi askeleeksi, kun ensin on totuttu ilokaasun käyttöön. Ilokaasun käyttöluvan saamiseksi edellämainitut elvytystaidot on hankittava.

Vastaanotolla pitää luonnollisesti olla ne elvytyslääkkeet, jotka perusopinnoissa opetetaan pidettäväksi vastaanotolla. Näitä ovat 1) adrenaliini, 2) diatsepaaami, 3) atropiini, 4) kortisoni, ja erilaiset näiden liuottamiseen tarvittavat nesteet, sekä annosteluun tarvittavat ruiskut ja neulat. Näiden lisäksi laskimosedaatiossa tulee olla saatavilla eräitä lääkkeitä, jotka on tarkoitettu ensisijaisesti hengityslaman korjaamiseksi ja kardiovaskulaarijärjestelmän tukemiseen. Tällaisia lääkkeitä ovat Nalorfin, joka korjaa opiaattien aiheuttaman hengityslaman. Lanexat (flumatseniili), jolla voidaan salvata bentsodiasepiinireserptorit ja täten poistaa bentsojen aiheuttama hengityslama. Dopram( doksatsepraami), joka on varsinainen hengitysstimulantti, stimuloi suoraan aivojen hengityskeskusta. Ventoline (salbutamoli) avaa keuhkoputkia esim. status astmatikuksen yhteydessä. Effortiliä ( etilefriini) jota käytetään sydämen minuuttivolyymin lisäämiseksi ja verenpaineen kohottamiseksi. Kaikki edellä mainitut lääkkkeet ovat injektiomuodossa ja niiden käyttöön pitää saada asianmukainen koulutus sen lisäksi, että niiden ominaisuudet lukee kirjoista. Erittäin tärkeää on , että kaikki tarvittavat hätätilanne/ elvytyslääkkeet ovat toimen- pidettä suorittavan hammaslääkärin käsien ulottuvilla ja lisäksi se, että vanhenemispäivämääristä pidetään tarkkaa seurantaa.

5. POTILASMONITOROINTI

Potilaan turvallisuus ja hyvinvointi on sedaatiota tekevän hammaslääkärin vastuulla. Kaikkia sedatoitavia potilaita tulee monitoroida. Monitorointilaitteiden kalleus ei ole syy jättää monitoroimatta. Lisäksi monitorointilöydökset tulee kirjata huolellisesti ylös. Tärkeimmät monitorointivälineet ovat toimenpidettä suorittavan henkilön silmät ja korvat eli potilasta tarkkaillaan huolellisesti koko toimenpiteen aikana. Näin vältetään turhat ongelmat. Mikäli saadaan ristiriitaisia tuloksia eletronisen monitoroinnin ja kliinisten havaintojen kesken, tarvitaan ihmisen järkeä ja huomiokykyä tilanteen ratkaisemiseksi. Vaikka monitorointi on välttämätöntä se ei koskaan korvaa ihmisen aisteja.

5.1. Verenpainemittarit

Markkinoilla on runsaasti pulssi ja verenpainemittareita, yksinkertaisimmat niistä mittaavat automaattisesti verenpaineen aina nappia painettaessa, monimutkaisemmat suorittavat mittauksen tietyn ennalta säädetyn minuuttijakson välein itsenäisesti. Kaikissa monitoreissa tulee olla mahdollisuus tulosten kirjaamiseen kirjoittimen välityksellä. Laskimon sisäisessä sedaatiossa ei tapahdu merkittäviä muutoksia verenpaineessa, joten sen jatkuva monitorointi ei ole tarpeen. Vaatimuksena on kuitenkin mahdollisuus mitata ja kirjata paine ennen ja jälkeen toimenpiteen ja tarvittaessa kesken toimenpiteen potilaan oireiden mukaan.

5.2. Pulssioksimetria

Elimistön toiminta on riippuvainen keskeytymättömästä hapen saannista. Tämä elintärkeä huolto on turvattu monin keinoin, joista tärkein on hemoglobiinin kyky sitoa happea. Hemoglobiiniin sitoutuneen hapen määrä on riippuvainen vallitsevasta happipaineesta, mutta olennaista on, että riippuvuussuhde ei ole lineaarinen vaan koordinaatistolla loivan s-kirjaimen muotoinen. Oksihemoglobiinin, happea sisältävän hemoglobiinin, osuutta kokonaishemoglobiiniin kutsutaan happisaturaatioksi, jonka laatuyksikkönä on %. Hemoglobiinin happidissosiaatiokäyrän laakea loppuosa takaa sen, että happisaturaatio pysyy hyvänä varsin laajalla happipaineen vaihtelualueella. Toisaalta käyrän jyrkkä lasku mahdollistaa hapen herkän luovutuksen kudoksille ominaisen happipaineen alueella.

Oksimetria mittaa happisaturaatiota, eli oksihemoglobiinin prosentuaalista osuutta. Mittaus voidaan tehdä myös valtimoverinäytteestä laboratoriotutkimuksena, mutta nykyisin oksimetrialla tarkoitetaan non-invasiivista valvontamenetelmää, jossa mittaus tapahtuu jatkuvana mittauksena ihon lävitse. Mittaus suoritetaan tavallisimmin sormesta, mutta myös muut mittauskohdat, kuten korvalehti, ovat täysin mahdollisia.

Pulssioksimetria on kehitetty kliiniseen käyttöön 1970-luvun puolivälissä Japanissa. 80-luvun kuluessa on tästä valvontamenetelmästä muodostunut erittäin suosittu ja viime vuosina pulssioksimetrin käyttö on monissa maissa katsottu pakolliseksi yleisnaestesian valvonnassa. Myös Suomessa on 1986 lähtien pulssioksimetria yleistynyt niin, että monet pitävät sitä tärkeinpänä anestesian valvontamenetelmänä.

Pulssiaalto oksimetrissa hyödynnetään myös pulssiaallon sisältämä informaatio. Vaikka pulssiaalto toimikin aluksi vain saturaatiomittauksen ajoituksessa, on näytölle tulostettu pulssiaalto muodostumassa laitteissa normaalipiirteeksi. Pulssiaallon koko vaihtelee eri tekijöiden vaikutuksesta hyvinkin herkästi, kuvastaen mittauskihdan verenvirtauksen muutoksia.

Mittausperiaate ja laitteet

Oksimetria perustuu siihen, että hemoglobiinin ja oksihemoglobiinin aiheuttama valon absorptio on erilainen ja vaihtelee myös valon eri aaltopituuksien kohdalla. Oksimetrissa on anturissa kahta eri aallonpituutta tasaisesti sykkien lähettävät diodit. Laite mittaa punaisen (R) ja infrapunaisen (IR) valon absorption vaihtelun systolen ja diastolen aikana ja laskee näiden suureiden perusteella happisaturaation arvon. Tavallisesti potilasanturi kiinnitetään sormeen. Tärkeätä on, että anturi pysyy hyvin paikoillaan. Potilaalle se on kivuton ja häiritsemätön, joten menetelmä on ihanteellisen noninvasiivinen. Laite alkaa toimia varsin nopeasti anturin kytkemisen jälkeen eikä kalibraatiota tarvita.

Markkinoilla on tällä hetkellä lukuisia edellä mainittua periaatetta käyttäviä pulssioksimetreja, joista osa ansaitsee nimityksen pulssiaalto-oksimetri. Laite voi olla tarkoitettu vain pulssioksimetriaan, mutta se voi olla myös integroituna valvontalaitteen osana. Pulssioksimetrit ovat kooltaan pieniä. Laitteet eroavat toisistaan lähinnä näytön osalta. Osassa on videonäyttö, osassa LCD-näyttö. Tyypillisesti nähtävissä on numeromuotoisena happisaturaatio, pulssitiheys ja lyönti lyönniltä näkyvä pulssiaalto. Säädöt rajoittuvat yleensä hälytysrajojen asettamiseen. Nykytekniikkaan liittyy myös ulosotot datatallennusta varten. Vaikka tätä ominaisuutta ei käytettäisi rutiinisti, se on korvaamaton tehtäessä kliinisiä pulssioksimetriaan liittyviä tutkimuksia. Monissa laitteissa on mahdollisuus katsoa valvontasuureiden kehitystä trendimuistista. Tämän tiedon perustella oppii hoitamaan laskimosedaation turvallisesti. Laitteet ovat yleensä verkkokäyttöisiä, mutta akkuvarmennettuja.

Pulssioksimetrien käyttöalue kattaa koko anestesiologian ja siihen liittyvän tehohoidon alueen. Käyttö on aiheellista aina, kun happisaturaatiossa voi esiintyä poikkeamia normaalista. Lisäksi pulssiaalto-oksimetriaa voidaan käyttää periferisen verenkierron muutosten seurantaan silloinkin, kun happisaturaatioon ei ole odotettavissa muutoksia.

Sedaation aikainen valvonta

Sedaatioon liittyvistä vaaratilanteista äkillinen hapenpuute on pelätyin. Sen perusteella pulssioksimetria on turvallisuustekijä, jonka avulla äkillinen hapenpuute on nopeasti havaittavissa ja sen seuraukset estettävissä. Saturaation jatkuvaan laskemiseen pitää osata kiinnittää huomiota jo ennenkuin varsinaisesta hapenpuutteesta on kysymys. Erityisen käyttökelpoinen pulssioksimetri on sedaation alussa, koska tässä vaiheissa esiintyy useimmin muutoksia saturaatiossa. Myös laajoissa puudutuksissa esiintyy saturaation laskua yleisemmin kuin uskotaan. Saturaatio voi laskea, jos puudutusta joudutaan täydentämään laskimoon annetuilla kipulääkkeillä tai rauhoittavilla aineilla. Yleensä tilanne korjautuu antamalla happea.

Monissa maissa on pulssioksimetri katsottu niin olennaiseksi turvallisuustekijäksi, että sen käyttö on pakollista tai lähes pakollista yleisanestesian aikana. Suomessa sen käyttö on suotavaa, mutta valinta jää vielä anestesiatyöryhmän harkintaan.

Elvytystilanne

Elvytyksessä olisi pulssioksimetrille runsaasti käyttöä äkillisten tilanteiden vaarallisuuden arvioinnissa ja hoitotoimenpiteiden tehokkuuden seurannassa. Hapenpuute liittyy moniin äkillisiin sairauksiin ja vammoihin ja muodostaa niiden yhteydessä konkreettisen vaaratekijän. Pulssioksimetri näyttää myös välittömästi hoitotoimenpiteiden tehokkuuden tai tehottomuuden. Valvontaa on syytä jatkaa siirrettäessä potilas sairaalaan, koska äkillisissä tilanteissa potilaan tilassa voi tapahtua arvaamattomia muutoksia.

Virhelähteet

Pulssioksimetriaan ja pulssiaalto-oksimetriaan liittyy joukko virhelähteitä, vaikka ne sinänsä ovat menetelminä luotettavia.
Punaisen valon absorptio ei ole oksihemoglobiinille spesifinen, vaan saman ilmiön aiheuttaa myös hiilimonoksiidin sitoutuminen hemoglobiiniin. Tämä ilmiö on havaittavissa muun muassa runsaan tupakoinnin yhteydessä.

Pulssioksimetria mittaa happisaturaatiota, joka laskee vain vähän, vaikka valtimoveren happipaineessa tapahtuisi huomattava lasku. Happisaturaatioarvojen tulkinnassa on aina otettava huomioon dissosiaatiokäyrän muoto!

Pulssioksimetrin saturaatio ja pulssitiehyslukemat edellyttävät pulsoivaa verenkiertoa, mutta lukemat säilyvät luotettavina varsin huononkin periferisen verenkierron aikana.

5.3. Pulssiaalto-oksimetria

Pulssiaaltoa kaytettiin alunperin vain apuna happisaturaatiomittauksen ajoituksessa. Näkyvällä aallolla on kuitenkin niin paljon informaatioarvoa, että se ansaitsee tulla näkyviin. Näkyvä ja kooltaan vaihteleva pulssiaalto antraa laitteelle lisäepiteetiksi pulssiaalto-oksimetrin. Pulssiaalto on käytetty valvontamenetelmänä jo aikaisemminkin, mutta pulssioksimetrian myötä on pulssiaallolle alkanut aivan uusi renesanssi.

Valosähköinen pletysmografia mittaa infrapunaisen valon absorptiota ja tulostaa peilikuvana pulssiaallon. Pulssiaallon muoto ja korkeus riippuvat sydämen sykkeen aiheuttamasta tilavuuslisäyksestä mittauskohdassa. Siten infrapunaisen valon absorption (IR) lukema korreloi verenvirtaukseen, mutta ei anna mitään absoluuttista mittaa verenkierron määrästä, ainoastaan suhteellisen. Pulssikäyrä muistuttaa muodoltaan suoran valtimopainemittauksen käyrää, mutta pulssikäyrää ei saa sekoittaa painekäyrä. Yleensä kiinnitetään huomio käyrän korkeuteen, joka onkin informatiivisin piirre.
Sormien valtimoiden sileät lihakset reagoivat herkästi sympaattikus-ärsykkeisiin. Kun potilas pelkää, ovat kädet kylmät ja kalpeat. Myös kipuun valtimot reagoivat voimakkaasti supistuen. Monet anestesiassa käytetyt aineet ja itse anestesiatila laajentavat periferisiä suonia. Jos kiertävän veren määrä on riittämätön vuodon seurauksena, vähenee sormien verenkierto voimakkaasti. Mikäli raajan verenkierto häiriintyy valtimon joutuessa puristuksiin, pienee pulssiaalto merkittävästi. Pulssiaalto vaihtelee itse asiassa paljon enemmän kuin pulssitiheys tai happisaturaatio.

Edellytyksenä pulssiaallon korkeuden käyttöön valvontamenetelmänä on se, että pulssiaalto näkyy ja sen suuruuteen vaikuttaa vain volyymivaihtelut mittauskohdassa. Eräissä laitteissa pulssiaalto pidetään vahvistusta muuttamalla kooltaan vakioisena, jolloin sen informaatioarvo menetetään. Pulssiaallon suuruus vaihtelee usein niin paljon, että vahvistusta joudutaan muuttamaan, mutta valvistuksen muutos ei saa olla liukuva, vaan portaittainen. Pulssiaallon esiintyminen merkitsee myös varmuutta siitä, että saturaatio-ja pulssitiheysarvot ovat luotettavia. Yleensä luotettavaan mittaukseen tarvittava pulssiaalto on hämmästyttävän pieni, mutta ilman pientä sykettä ei lukemaa saada.

Kun potilas tulee esilääkittynä leikkaussaliin, voidaan pulssiaallon korkeudesta arvioida annetun esilääkityksen riittävyys. Pelkäävän potilaan pulssiaalto on mitättömän pieni. Sedaatiossa pulssiaalto kasvaa säännöllisesti. Lähtökohdasta riippuen sen korkeus tulee nelin-viisinkertaiseksi. Rauhallisessa vaiheessa pulssiaalto on korkea, mutta toimenpide supistaa sitä jälleen. Anestesian kuluessa pulssiaalto reagoi kivuliaisiin ärsykkeisiin ja pinnalliseen anestesiaan.

Koska pulssiaallon korkeus on näin herkkä ja korkeuden muutokset monista syistä johtuvia, on pulssiaallon korkeutta opittava tulkitsemaan ottaen huomioon muut samanaikaisesti käytettävät valvontamenetelmät.

Pulssiaallon korkeus ei ole absoluuttinen, vaan vain suhteellinen suure. Eri sormissa pulssiaallon korkeus on erilainen, oikean käden sormissa yleensä suurempi kuin vasemmalla puolella ja keskisormessa kaikkein korkein. Pulssiaallon korkeudella ei ole laatua, mutta saman potilaan pulssiaallon korkeuden muutokset ovat merkitseviä. Koska pulssiaallon korkeus on näin herkkä ja korkeuden muutokset monista syistä johtuvia, on pulssiaallon korkeutta opittava tulkitsemaan ottaen huomioon muut samanaikaisesti käytettävät valvontamenetelmät.

6. I.V.-SEDAATION KÄYTÄNNÖN SUORITUS

Ennen kuin i.v.- sedaatioon ryhdytään hammaslääkärin tulee tarkistaa, että kaikki tarvittavat elvytystarvikkeet ja lääkkeet ovat lähellä ja tarkistaa myös, että happipullossa on happea, sekä se, että lääkkeiden viimeiset käyttöpäivät ovat kunnossa.

6.1. Kyynärtaipeen laskimon kanylointi

Ennen potilaan saapumista toimenpidehuoneeseen otetaan esille seuraava välineistö:
5 ml ruisku
iso neula lääkkeen imemiseen (G 21)
i.v.- kanyyli
alkoholipyyhe
lääkkeet
staassi
tippapussi
tippaletku

Potilaan painon pitäisi olla jo etukäteen selvillä ja mikäli ei, niin viimeistään tässä vaiheessa tulee tarkistaa potilaan paino. Lääke annetaan kuitenkin ensisijaisesti yksilöllisten reaktioiden mukaan ja vasta toissijaisesti huomioidaan paino.

Potilas asetetaan lähes makuuasentoon, mitataan verenpaine, kiinnitetään pulssioksimetrin anturi ja alkulukemat kirjataan muistiin sekä verenpaineesta että happisaturaatiosta.
Kanylointi voidaan tehdä myös täysin kivuttomasti käyttäen lääketehdas Astran valmistamaa Emla-emulsiovoide tai -laastaria, ihon puuduttamiseen kanyloinnin yhteydessä. Kanylointia varten laastari on selvästi käytännöllisempi, koska se on yksittäispakattu ja tämän laastarin voi potilas itse tai hänen vanhempansa kiinnittää sovittuun paikkaan. Puudutusvaikutuksen alkamiseen menee 1 tunti, joten valmisteesta ei ole hyötyä mikäli sitä ei ole annettu etukäteen kotiin. Tarkemmin valmisteesta Pharmaca Fennicasta.

Potilaan käsivarteen kiristetään staassi, jolloin saadaan hyvä näkyvyys laskimoihin. Staattia laittaessa on muistettava ettei puristus saa olla niin suuri että arterielli kierto kädessä estyy. Tämän jälkeen potilas kanyloidaan ja kanyyli teipataan kiinni ihoon.

Tippatelineeseen asetetaan keittosuolapussi ja nesteensiirtolaite täytetään nesteellä. Letku tarkistetaan huolellisesti koko matkaltaan, ettei siihen ole jäänyt merkittäviä ilmakuplia. Tippaletku kiinnitetään kanyyliin ja vähäksi aikaa asetetaan nesteen tiputuksen rajoitin maksimiasentoon. Tällä tarkastetaan, että suoni varmasti vetää eikä ympäröivä kudos ala paisua merkkinä suonen läpi pistämisestä. Tässä vaiheessa myös vahingossa tehty arteriapisto selviää, koska veri syöksyy tällöin tippaletkuun.

6.2. Läkkeen anto ja vaikutuksen havainnointi

Kun tippa vetää normaalisti aloitetaan midatsolamin annostelu. Kertakäyttöruiskulla annetaan midatsolamia ( 1mg/1ml) 1 mg annoksina. Annokset toistetaan 2 minuutin välein. Potilaaseen pidetään koko tämän aikana keskusteluyhteys eli potilaan kanssa voidaan jutella niitä näitä, jotta havaittaisiin puheen motoriikan huononeminen. Muita motorisia häiriöitä voidaan seurata esim. pyytämällä potilasta koskettamaan nenäänsä aina ennen uuden lääkeannoksen antamista. Seurataan myös milloin potilas sulkee silmänsä ja seurataan pulssioksimetrin lukemaa. Sopiva sedaation taso puudutusta varten on saavutettu silloin, kun tehdään jokin seuraavista havainnoista:
-potilas alkaa sammaltaa
-sulkee silmänsä
-samalla pulssioksimetrin lukema saattaa laskea 2-3 %
alkutilanteesta

Aloitetaan puudutus ja varsinkin pelkopotilaiden yhteydessä on syytä käyttä puudutetta joka ei sisällä adrenaliinia, koska adrenaliinin mahdollisesti aiheuttama takykardiareaktio pystyy komoamaan hyvän sedaation. Rauhallisuus potilaan käsittelyssä on jatkuvasti muistettava, koska potilas on hereillä eikä suinkaan nukutettuna
Puudutusvaiheen jälkeen on mahdollista lisätä midatsolaamin määrää, mikäli potilaan olemus viittaa lisäannostelutarpeeseen, mutta aina ennen jokaista lisäannosta on syytä vilkaista pulssioksimetriä, eikä lisäannoksia tulisi antaa enää mikäli pulssioksimetrilukema on 95% tai alhaisempi.
Mikäli olemme aloittamassa kirurgista toimenpidettä kannattaa potilaalle huomauttaa, että hän saa aivan rauhassa nukkua sillä välin kun työryhmä asentaa aseptiikkaa. Yleensä potilas nukahtaa muutaman minuutin kuluttua siitä, kun hänen kanssaan on lakattu keskustelemasta.

Leikkauspotilaalle on hyvä antaa juuri ennen operaation alkua vielä pieni määrä fentanyliä (50 mikrog/ml) esim. noin 25 mikrogr. fentanyliä on useimmiten riitävä määrä. Tästä saadaan se etu, että potilas on vähemmän reagoiva pieniin kiputuntemuksiin, joita saattaa esiintyä puudutuksista huolimatta. Koska myös Fentanyl on voimakas hengitysdepressantti, täytyy vilkaista pulssioksimetrin lukema ennen lääkkeen antoa. Tavanomaisessa hoidossa (esim. ekstraktiot, juurihoidot yms.) toimenpide tulee aloittaa mahdollisimman nopeasti puudutuksen vaikutuksen alettua. Annetaan mielellään 1 mg lisäannos midatsolaamia ( ks. pulssioksimetriä) ja tämän jälkeen asetetaan syljenimuri alueelle. Imurina voi suositella LM:n ns. lyhyitä lenkki- imureita, joita myy esim. Oriola. Mainituilla lenkki- imureilla on se etu, että ne toimivat jousen tavoin auttaen potilasta pitämään suunsa auki.

6.3. Sedaatiosta toipuminen

Happisaturaatio

Toimenpiteen aikana kuten myös jälkiseurannan aikana seurataan jatkuvasti happisaturaatiota. Mikäli happisaturaatio putoaa alle 90% tulee heti tarkistaa ettei anturi purista mittausaluetta niin voimakkaasti että verenkierto estyy. Tällöin kannattaa siirtää anturi toiseen sormeen.
Mikäli lukema ei parane on välittömästi aloitettava lisähapen anto potilaalle. Tarkoitukseen käy riittävän hyvin happiviikset ja tavallinen esim. AGA:n 3 – 10 litran happipullo, josta aina ennen toimenpidettä on varmistettava, että happea on useamman tunnin tarvetta varten. Lisähapen anto lähes poikkeuksetta korjaa alkavan hypoksian, mutta mikäli näin ei tapahdu potilaalle tulee antaa i.v.:sti flumatseniiliä ( Lanexat 0,1 mg/ml a’5 ml). Ainetta voidaan antaa 0,1 mg eli 1 ml boluksina, joita toistetaan minuutin välein, kunnes hapetustilanne on korjaantunut. Enimmillään lääkettä saatetaan joutua antamaan 1 mg (10 ml).
Mikäli hengityslama on bentsodiatsepiinien aiheuttamaa palautuminen normaalille hapetukselle on erittäin nopeaa ja tapahtuu ensimmäisten annosten yhteydessä.
Koska flunatseniili on bentsodiatsepiiniantagonisti se salpaa samoja reseptoreita, joihin bentsodiatsepiinit kiinnittyvät. Tämän vuoksi flunatseniiliä voidaan antaa riittävän pieni määrä korjaamaan syntynyt hengityslama ja lopettaa anto tähän ilman sedaation katoamista. Hoito voidaan tämän jälkeen viedä normaalisti loppuun.

Flumatseniili

Flumatseniiliä voidaan käyttää komplikaatioiden hoidon lisäksi myös potilaan sedaation lopettamiseen lyhyen toimenpiteen jälkeen. Potilaalle voidaan antaa flumatseniiliä 0,05 mg per 5 minuuttia, kunnes potilas kykenee kävelemään omin avuin. Koska flunatseniilin puoliintumisaika on bentsodiatsepiinia lyhyempi saattaa edessä olla resedaatio 2-3 tunnin kuluttua tulee siitä varoittaa saattajaa ja potilasta itseään.

Alkuannos 0,2 mg flunatseniiliä annostellaan kanyylin kautta kanyylin vielä ollessa paikoillaan potilaan käsivarressa. Tulee huomioida, että potilas on kanyloituna koko toimenpiteen ajan eikä kanyylia saa poistaa ennen kuin potilas on täysin toipunut. Muutaman sekunnin kuluttua kun potilas on saanut 0.4 mg flunatseniilia hän todennäköisesti avaa silmänsä. Kun potilas on täysin hereillä ja hänelle annetaan lupa nousta istumaan ja tämän jälkeen muutaman minuutin päästä annetaan kirjalliset ohjeet,toipumisohjeet jotka käydään vielä suullisesti lävitse. Ohjeet, joissa keskeisesti kielletään alkoholin käyttö ja ajaminen. Tässä vaiheessa ei kannata selvittää kovin monimutkaisia asioita potilaalle. Ohjeissa potilaan käsketään levätä seuraava päivä. Bentsodiatsepiinin antagonistin edut ovat seuraavat:
1 hätälääkkeenä ylisedatoituneilla potilailla
2 täysi potilaan ko-operointi
3 turvallisempi toipumisvaihe

Flunatseniilin käyttömahdollisuus antagonistina yliannostustapauksessa tekee siitä erittäin tärkeän lääkkeen sedaatioprosessin turvatekijänä. Se täytyy pitää aina käsien ulottuvilla kun sedatoidaan potilasta. Osa potilaista on erittäin herkkiä bentsodiatsepiineille ja näissä tapauksissa antagonisti saattaa olla potilaalle jopa hengenpelastava lääke. Vanhemmat potilaat ovat nuoria huomattavasti herkempiä bentsodiasepaanin vaikutukselle. Niissä tapauksissa kun yleisanestesia on kontraindisoitu potilaan hengityselintensairauksien vuoksi, on i.v.-sedaatio ainoa mahdollisuus tehdä tiettyjä toimenpiteitä, ja flunatseniili tekee sedaatiosta turvallisen. Yleisenä sääntönä iäkkäimmillä potilailla voidaan pitää, ettei heitä hoidettaisi i.v.-sedaatiolla välittömästi kotiutettavina, vaan mielellään järjestettäisiin osastotarkkailu yön yli.

Kun potilas on sedatoitunut,hänen tajunnantasonsa on laskenut ja tämä saattaa vaikeuttaa monimutkaisten toimenpiteiden tekemistä esim. kruunun preparointia. Voidaan menetellä siten, että heti sedaation alussa tehdään nopeasti epämiellyttävät toimenpiteet. Kun ollaan siinä vaiheessa, että edessä on enää toimenpiteet, joissa potilas ei saisi olla enää sedatoitunut vaan tarvittaisiin ko- operointia niin annetaan flunatseniiliä, kunnes potilas pystyy itse vaikuttamaan toimenpiteen kulkuun (esim. purennan sovitus ja proteesien sovitus).

Potilaat, jotka ovat käyneet hoidon läpi i.v.-sedatoituna ja ovat saaneet sedaation kumoamiseksi flunatseniiliä kykenevät istumaan ja seisomaan normaalisti. Täytyy kuitenkin muistaa, että he ovat edelleen sedatoituneita, eivätkä täysin kykene huolehtimaan itsestään. On tärkeää tietää, että flumatseniilin vaikutusaika on lyhyempi kuin midatsolaamin ja sedaatio hengityslamoineen voi teoriassa palautua, joskin hammastoimenpiteiden pitkä kesto tekee tästä palutumisen epätodennäköiseksi. Saattajan läsnäolo on näissäkin tapauksissa ehdottoman välttämätöntä. Potilaalle saattaja tarjoaa turvallisuuden tunteen ja hän voi tälle kertoa kokemuksistaan.

Toimenpiteen jälkeen potilas voidaan kotiuttaa 3 tunnin kuluttua viimeisestä midatsolaamiannoksesta. Kotiuttaminen tulee tapahtua aikuisen saattajan kanssa. Sekä potilasta että saattajaa on syytä muistuttaa kirjallisista ohjeista, jotka potilas on saanut jo edellisellä käynnillä eli, että potilaan suorituskyky liikenteessä ei ole riittävä seuraavan 12 tunnin aikana ja hän ei saa käyttää myöskään alkoholia tämän aikana, koska aineet voimistavat toistensa vaikutusta. Joillakin henkilöillä yksilöllinen reaktio saattaa olla arvaamaton. Potilaan tulee olla tietoinen hammaslääkärin kotipuhelinnumerosta, mikäli hoidon jälkeen kaivataan jotakin apua.

7. KOMPLIKAATIOITA

7.1. Paikalliskomplikaatiot

I.v.-injektiot, saattavat aiheuttaa reaktion injektioalueella ja myöhäisenä vaiheena syntyy tromboflebiitti. Tämä on injektioalueella esiintyvä inflammatorinen reaktio; punoitus, turvotus ja kipu. Laskimo voi tulehduksen seurauksena tukkiutua (trombi), mutta kyseessä ei kuitenkaan ole vaarallinen joskin kivulias tila. Myös mustelmia esiintyy injektioalueella. Yleensä ne ovat seurausta verisuonen vaurioitumisesta ja veren virtaamisesta ympäröiviin kudoksiin. Estääksesi paravenöösit injektiot varmista, että neula on todella suonessa. Varmin tapa tarkastaa tämä on tippapussin kytkeminen kanyyliin. Mikäli kanylointi on epäonnistunut, älä yritä samaan suoneen uudestaan, vaan käytä uutta mahdollisimman suurta suonta. Mikäli käytetään asianmukaista tekniikkaa ekstravenöösipisto havaitaan miltei välittömästi sen tapahduttua. Tällöin otetaan neula pois ja asetetaan puistusside alueelle ja kättä voi vielä kohottaa jonkin verran turvotuksen vähentämiseksi. Mikäli alueelle kuitenkin kehittyy tromboflebiitti, se paranee itsestään muutamassa päivässä tai viikossa – kahdessa.

Kirjallisuudessa on kuvattu sekä metallisen neulan katkenneen pään joutumista verenkiertoon tai muovisten kanyyliosien joutumista verenkiertoon. Laskimokanyylin katkeaminen ja irronneen osan lähteminen verenkiertoon on aina hoitovirhe, joka johtuu pistotekniikasta ja johtaa syyte- ja korvaustoimiin.

7.2. hypoksia

Vakava hypoksia on varsin harvinainen komplikaatio diatsepaamilla tai midatsolaamilla ja tapahtuu todennäköisesti hengitystietukoksen seurauksena. Kun sedaatio on liian voimakas, eivät ilmatiet pysy luonnollisesti auki. Potilas tekee hengitysliikkeitä, mutta ilma ei kulja. Osittaistukoksen aikana hengitysääni on kuorsaavaa. Lääkkeet saattavat interaktoida siten, että diatsepaamin hengitystä lamaava vaikutus korostuu. Ylisedatoituminen ja yliannostus aiheuttavat myös hengityslamaa. On tärkeää titrata sedaatioannos oikein kohdalleen. Kuten aiemmin on sanottu,potilaan pulssioksimetriseuranta on erittäin tärkeätä.

7.3. Pyörtyminen

Erittäin pelokas potilas saattaa saada vasovagaalisen kollapsin, joko ennen tai kesken lääkkeen annostelun. Tässä tapauksessa toimenpide pysäytetään välittömästi ja toimitaan normaalisti pyörtymisohjeiden mukaisesti. Ensin raajat ylös. Toimenpidettä ei tule tehdä sillä kertaa. Annetaan uusi aika ja mietitään tulisiko antaa etukäteen osa diatsepaamista tai midatsolaamista per os annoksena esim. 1-2 tuntia ennen vastaanotolle tuloa.

7.4. Psykogeeniset komplikaatiot

Potilaat, jotka saavat psykiatriasta lääkitystä tai psykiatrista hoitoa eivät ole sopivia henkilöitä i.v.-sedaatioon. Kirjallisuudessa on kuvattu jonkin verran paradoksaalista exsitaatiota, jota esiintyy lähinnä lapsilla, mutta yksittäistapauksissa on selviä agressiivia reaktioita ollut myös aikuisihmisillä. Tilannetta ei voi hoitaa oikein millään muulla, kuin lopettaa toimenpide. Sitä vastoin yleisempi reaktio on potilaan tietoisen inhibiiton väheneminen eli potilas tulee puheliaaksi ja saattaa puhua asioita, joita ei normaalisti tulisi puhuneeksi. Sedaatiota aloitettaessa puheliaan potilaan keskustelu on hyvä ohjata ns. vaarattomille alueille, koska lääkkeen aiheuttama amnesia saattaa vielä vääristää muistikuvia keskustelun sisällöstä. Kirjallisuudessa on lisäksi kuvattu i.v.-sedatoiduilla potilailla seksuaalissävytteisiä kuvitelmia, joista pahimmat ovat johtaneet jopa syytetoimiin sedaatiota antanutta lääkäriä kohtaan. Tämän vuoksi on erittäin tärkeää, että kaikki monitorointitoimenpiteet laitetaan kuntoon ennen kuin annetaan sedaatio. Tämä koskee erikoisesti EKG- monitorointia, eli potilaalle ei tulisi joutua tekemään sedaation aikana toimenpiteitä, joita hän ei oleta hammaslääkärin tekevän. Toiseksi hoitotapahtumassa on turvallisuussyistä syytä olla läsnä koko ajan toinen henkilökuntaan kuuluva; sedaatiota aloitettaessa, työn aikana ja toipumisvaiheessa. Hyvä turvatoimi lääkärin oikeusturvan kannalta on lisäksi videoida koko hoitotapahtuma ja arkistoida nauhat.

7.5. Muut komplikaatiot

On pieni potilasryhmä, jotka saatuaan muutamia mg diatsepaamia tai midatsolaamia putoavat syvään uneen, sillä annos ei ole riippuvainen potilaan painosta. Isokokoinen potilas saattaa tulla syvään sedaatioon, kun taas pienikokoinen potilas, jonka ruumiinpaino on vähäinen, saattaa kestää todella suuria annoksia. Jälkimmäinen ryhmä saattaa 10 mg saatuaan katsoa hammaslääkäriä silmiin ja sanoa ”ei tunnu mitään”. Tällöin täytyy kuitenkin muistaa, että potilas saattaa olla sedatoitunut, vaikka väittää toista. Tällöin voi potilaalle tehdä psykomotoria testejä esim. pyytää osoittamaan omaa nenäänsä. Todennäköistä on, ettei tämä temppu enää onnistu. Nimikirjoitus paperille kielii helposti sedaation syvyydestä. Erittäin resistentin potilaan annoksen nostaminen saattaa johtaa nopeaan ja syvään anestesiaan romahdusmaisesti ja tällä saattaa olla fataalit seuraukset. Tämän vuoksi ohjeena voi pitää, ettei potilaalle koskaan annettaisi enempää kuin 10 midatsolaamia tai 20 mg diatsepaamia i.v.

Midatsolaamin i.v.- annostelulla on erittäin vähän kardiovaskulaarisia vaikutuksia. Ongelmat koskevat allergisia reaktioita ja valtimonsisäsiä injektioita. Näistä jälkimmäinen helposti vältettävissä pidettäessä mielessä seuraavat asiat: Käytetään vain suonta, joka selvästi pystytään havaitsemaan ja kanyylin laiton jälkeen kytketään tippa. Aina on muistettava kysyä potilaan tuntemuksista sekä nestetiputuksen alkaessa ja ensimmäisiä lääkkeitä annettaessa. Kysytään tuntuuko kipua, ja mikäli ei tunnu, kaikki on hyvin. Valtimonsisäinen injektio saattaa aiheuttaa koko käden distaalisen osan iskemian ja nekroosin. Bentsodiatsepiiniallergia on äärettömä harvinainen. Allergeenisia liuottimia ei pidä käyttää, ainoastaan rasvaemulsiota.

Jos potilaan hengitystiet eivät ole normaalisti avoimet on sedaatio kontraindisoitua. Tällaisia saattaa olla suuperäisten tulehdusten aiheuttamat turvotukset. Akuutit hammastieteelliset potiilaat sopivat huonosti i.v.sedaatioon. Täten akuutit prosessit täytyy aluksi saada kontrolliin dreneeraamalla tai antibiooteilla ja vasta tämän jälkeen siirrytään itse toimenpiteeseen paikallispuudutuksessa ja i.v.-sedaatiossa.

8. LAINOPILLISIA NÄKÖKOHTIA

Sedaatio aiheuttaa potilaalle muistin toiminnoissa häiriöitä, jonka takia saattaa syntyä väärinkäsityksiä, jotka johtavat pahimmassa tapauksessa syytetoimiin hammaslääkäriä kohtaan. Tämän tähden tulee pitää tiettyjä periaatteita mielessä. Tärkein on se, että kaikki toimenpiteet on huolellisesti selitetty potilaalle ja annettu kirjoitetut ohjeet. Muita huomioita ja näkökohtia ovat seuraavat: huolellinen anamneesin ottaminen, potilaalla täytyy olla luotettava saattaja, toimenpiteen tulee olla soveltuva i.v.- sedaatiossa tehtäväksi, henkilökuntaa täytyy olla koulututtu, ensiapuvälineiden ja lääkkeiden tulee olla lähellä ja toimivia. Mikäli toimenpiteessä joudutaan poistamaan hampaita, täytyy niistä kertoa aikaisemmin eli ennen toimenpidettä potilaalle. Potilasmaksuja ei saa hoitaa sedaatiokäynnillä. Potilaalle tulee kertoa, miten toimenpiteeseen valmistaudutaan ja mitä toimenpiteen jälkeen tulee huomioida. Näitä ohjeita noudattamalla kaikki todennäköisesti tulee menemään hyvin. Mikäli kuitenkin ongelmia potilaan kanssa esiintyy, on hammaslääkärin hyvä ottaa yhteyttä näissä asioissa kokeneempaan kollegaan. Myös potilas tulisi sattaa tapaamaan tätä kokeneempaa kollegaa. Mikäli kuitenkin joudutaan oikeudellisiin toimenpiteisiin, ensisijainen tehtävä on ottaa yhteyttä omaan tai hammaslääkäriliiton asianajajaan.

9. LOPPULAUSE

I.v.-sedaatio on sekä hammaslääkärille että potilaalle miellyttävä, tehokas ja turvallinen tapa hoitaa pelko- ongelmia. Turvallisuuden perustana on kuitenkin henkilökunnan asianmukaiset taidot. Tämän vuoksi meidän maamme olosuhteissa voitaisiin antaa ohjeet, että hammaslääkärin olisi suoritettava ilokaasun käyttöön ”oikeuttava” ohjattu koulutus ensin, jolloin hallitsee potilaskäsittelyn, i.v.injektiot ja intubaatiot ennestään ja näitä tulee harjoitella runsaasti. Tämän jälkeen i.v.-sedaatiokurssin käytyään voi siirtyä kokenelle sedaation antajakollegalle ”kisällinopiin” ja ryhtyä itse omatoimisesti sedatoimaan vasta kun tuntee tämän anestesiologisen menetelmän erittäin hyvin. Lisäksi taitoja on pidettävä jatkuvasti yllä. Intubaatioharjoittelut eivät saisi jäädä yhteen kertaan, vaan tulisi vuosittain käydä keskussairaalassa harjoittelemassa tätä vakavassa komplikaatiossa hengenpelastavaa toimenpidettä. Samoin i.v.-sedaatiota ei saisi jättää vastaanotolla keinoksi, johon turvaudutaan vain, kun hoito ei millään muin keinoin onnistu. Tällöin taidot sedaation tekemiseen ovat liian vähäiset ja kohteena on erittäin vaikea potilas, jolloin pitkällekin sedaatioita tehneen taidot saattavat joutua koetukselle. Paras keino ylläpitää sedaatiotaitoja on käyttää menetelmää jatkuvasti.

10. POTILASOHJEET

Ohjeet laajaan hammaslääketieteelliseen toimenpiteeseen
tulevalle

Käykää röntgenkuvassa ja laboratoriossa viikon sisällä tarkastuskäynnistä. Ottakaa kuvat ja laboratoriotulokset mukaan seuraavalle hoitokäynnille.

Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa ja rauhoittavaa
esilääkitystä käyttäen. Tämän vuoksi ei kipua eikä pelkoa
esiinny toimenpiteen aikana.

Pukeutukaa kevyesti; lyhythihaiseen paitaan ja kiristämättömiin
housuihin. Älkää käyttäkö kasvojen alueella meikki- yms.
aineita. Kynsilakka on poistettava. Rannekello, sormukset, kaulakorut, yms. olisi hyvä jättää kotiin, mikäli tulette kirurgiseen toimenpiteeseen. Muistakaa ottaa röntgenkuva mukaan.

SYÖMINEN JA JUOMINEN ON KIELLETTY 4 TUNTIA ENNEN VASTAANOTOLLE
TULOA. Tämän vuoksi ottakaa mahdolliset etukäteen määrätyt lääkkeet juuri 4 tuntia ennen vastaanotolle tuloa.

Mukananne täytyy olla aikuinen saattaja, joka huolehtii
paluustanne kotiin ja on myös tämän jälkeen saatavilla
seuraavaan aamuun.

Toimenpiteen jälkeisenä vuorokautena EI SAA :

– poistua kodista yksin
– nauttia alkoholia
– ajaa ajoneuvolla
– mennä töihin

Varmistakaa vielä, että ilmoititte kaikki mahdolliset
sairautenne ja lääkityksenne hoitavalle hammaslääkärille.

Kuumeinen nuha tai yskä samoin kuin muut kuumeiset sairaudet
estävät hoitotoimenpiteet, kunnes ovat parantuneet. Myöskään
huuliherpeksen eli yskänrokon ollessa avoin ei hoitoa voi
suorittaa.

Mikäli joudutte peruuttamaan aikanne, tehkää se 2 viikkoa ennen
sovittua aikaa ( ilmoittamattomasta poisjäännistä laskutetaan
taksan mukaan ).

Juuri ennen vastaanotolle tuloa käykää WC:ssä.